Acetylsalicylsäure (ASS)-Intoleranz 

Epidemiologie und Pathogenese

Aspirin® wurde erstmalig 1899 zur Behandlung von Schmerzen, Fieber und Erkältungskrankheiten eingeführt. Schon drei Jahre nach Einführung beschrieb Hirschberg anaphylaktoide Reaktionen nach Einnahme von Aspirin®. Im Jahre 1922 berichteten Widal und Kollegen, dass Acetylsalicylsäure-(ASS-) unverträglichkeit, nasale Polypen und Asthma bronchiale häufig gemeinsam auftreten. Diese klinische Entität wurde später mit dem Begriff “Aspirintrias” belegt.

Neben ASS, einer klassischen Salicylatverbindung, gehören zahlreiche andere Wirkstoffverbindungen (Pyrazolone, Antranilsäure-, Arylessigsäure-, Arylpropionsäure-, Oxicam- und Quinazolinonderivate) ebenfalls zur Gruppe der Cyclooxygenasehemmer und somit zu den nichtsteroidalen Antiphlogistika (engl. nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAID). Salicylatverbindungen kommen jedoch nicht nur in Medikamenten vor, sondern werden täglich in relevanter Menge durch den Verzehr verschiedener Nahrungsmittel aufgenommen, so dass eine konsequente Meidung nicht praktikabel ist.

Zur Häufigkeit von Erkrankungen der Atemwege durch ASS-Intoleranz (syn. “Pseudoallergie”) liegen nur wenige, in der Regel an einem selektionierten Krankengut durchgeführte Untersuchungen vor.

In der Gruppe der Asthmatiker wurden bei 9-44% - im Mittel etwa bei 20% - der Patienten eine pathologische Reaktion auf Acetylsalicylsäure beschrieben. Dies würde einer kumulativen Prävalenz von 1-2% in der Gesamtbevölkerung entsprechen. Selektioniert man die Patienten mit Asthma und anamnestischen Hinweisen auf eine ASS-Sensitivität, so lässt sich in etwa 78% die Diagnose einer ASS-Intoleranz durch eine orale Provokationstestung bestätigen. Schapowal fand unter 2564 Patienten mit dem Symptomen einer perennialen Rhinitis in 6,4% eine ASS-Intoleranz. Bei den Patienten mit einer Polyposis nasi stieg diese Zahl auf 15% (n=1099). Besteht neben den Nasenpolypen ein Asthma, so wird die Häufigkeit einer ASS-Intoleranz mit etwa 40% angegeben. Zwischen 36 und 80% der Patienten mit einer ASS-Sensitivität entwickeln Nasenpolypen.

In kultivierten Nasenschleimhautgeweben von Patienten mit ASS-Intoleranz finden sich vermehrt eosinophile Granulozyten .Zudem wurden erhöhte Konzentrationen von IL-5 gefunden  und die Expression von Adhäsionsmolekülen wie ICAM-1 auf nasalen Endothel- und Epithelzellen ist deutlich erhöht .

Gemäß der Cyclooxygenasetheorie wird für die Entstehung der klinischen Symptome die Hemmung der Cyclooxygenase durch ASS verantwortlich gemacht. Cyclooxygenase ist das Schlüsselenzym für die Metabolisierung von Arachidonsäure zu Prostaglandinen. Nach Hemmung dieses Enzyms wird Arachidonsäure vermehrt in die Biosynthese von Leukotrienen und Hydroperoxyeicosatetraensäurederivaten (HPTEs) umgeleitet. Zusätzlich scheint bei Patienten mit ASS-Intoleranz die Leukotriensynthese durch eine Überproduktion von 12-HETE  und eine fehlende Hemmungskontrolle durch Prostaglandin E2 (PGE2)  verstärkt zu sein. Ein Anstieg der Leukotriene nach Aspirineinnahme spiegelt sich zum Beispiel in einer erhöhten Leukotrienausscheidung im Urin und einer erhöhten Konzentration der Leukotriene im nasalen Sekret wider.

Symtpomatik

Klinisch ist die ASS-Intoleranz oftmals durch ganzjährige Symptome an Atemwegen und Haut gekennzeichnet, z.B. im Sinne einer Rhinitis oder Rhino-Sinusitis oder eines Asthma bronchiale. An der Nase ist vorherrschend eine chronische Obstruktion, gegebenenfalls in Kombination mit einer Rhinorrhoe und sinusitischen Symptomen.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Endoskopisch lassen sich häufig Nasenpolypen nachweisen. Patienten mit ASS-Intoleranz zeigen häufig eine Eosinophilie im peripheren Blut sowie erhöhte Konzentrationen des basischen Proteins ECP im Serum sowie im Nasensekret nach Provokation. Bei Atemwegssymptomen besteht häufig eine Sekreteosinophilie.

Diagnostisch entscheidend ist jedoch entweder der Nachweis einer übermäßigen Leukotrienproduktion in funktionellen Zelltests, bzw. ein positiver Provokationstest mit Lysin-ASS. Provokationstestungen sind bis dato nicht ausreichend standardisiert. Es wurden orale, nasale und bronchiale Provokationen beschrieben.

Therapie

Als einzige kausale Therapie der ASS-Intoleranz gilt derzeit die adaptive ASS-Desaktivierung. Hierfür wurden zahlreiche Behandlungskonzepte entwickelt.

Bewährt hat sich die orale Desaktivierung mit Gabe ansteigender Dosierung von ASS bis zu 1g resp. 2g Tagesdosis unter engmaschiger klinischer Beobachtung und ggfls. spirometrischer Überwachung. An diese Dosissteigerungsphase schließt sich eine Erhaltungsdosis von ca. 300mg täglich über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten an.

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